甲磺酸萘莫司他与枸橼酸抗凝在小儿连续性肾脏替代治疗中的比较
背景:在美国，局部枸橼酸抗凝(RCA)是儿童首选的连续性肾脏替代治疗(CKRT)抗凝策略。甲磺酸萘莫司他(NM)是一种合成丝氨酸蛋白酶，在日本和韩国广泛用于CKRT抗凝。我们比较了NM和RCA治疗小儿CKRT的安全性和疗效。
方法：自2019年6月起，对日本(NM)和美国(RCA)各1家儿童医院近100例接受RCA和NM CKRT治疗的患儿病历进行回顾性分析。主要指标 是单个CKRT滤器使用时长。通过NM组的出血并发症和RCA组的枸橼酸毒性导致RCA停药或电解质失衡来评估安全性。
结果：NM组80例患者，RCA组78例患者。NM组中位滤器寿命更长(NM:38 [22, 74] vs. RCA: 36 [17, 66] h, p=0.02)。当滤器寿命被除凝血以外的原因终止时，RCA的60小时生存率较高(71%比54%)。比较NM与RCA的风险比随时间变化(HR 0.7;0.2–1.5,p=0.33,0h至HR 5.5;1.3–23.7， p=0.334,72 h时)。控制滤器表面积、导管直径和CKRT前血小板计数，滤器寿命没有差异。两组之间大出血率无差异(NM:5% vs.RCA: 9%)。
结论：RCA和NM对儿童CKRT的抗凝效果满意，大出血率无差异。
连续性肾脏替代治疗；抗凝；局部枸橼酸抗凝；甲磺酸萘莫司他；过滤器寿命；儿童
介绍
改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）AKI临床实践指南推荐局部枸橼酸抗凝（RCA）作为无禁忌症患者连续肾脏替代治疗（CKRT）的首 选抗凝方法。然而，RCA具有潜在的不良作用，包括碱中毒、乳酸性酸中毒、高钠血症和高血糖。虽然最近的文献显示了RCA在肝衰竭患者中的安全性，一些中心因枸橼酸盐蓄积的风险而避免RCA。最近的一项研究揭示了枸橼酸不耐受与乳酸性酸中毒之间的关联，因为枸橼酸循 环是依赖于氧的。肝脏衰竭和供氧不足在需要CKRT的危重患者中并不少见。RCA需要频繁监测回路和患者的离子钙水平，这增加了临床团 队的工作量。最后，近期钙离子短缺凸显了其他安全有效的CKRT抗凝策略的必要性。甲磺酸萘莫司他(NM)，一种由日本烟草公司于1986年 投入市场的合成丝氨酸蛋白酶抑制剂，在日本被批准用于治疗胰腺炎、DIC和有出血风险的患者的CKRT抗凝治疗。在日本和韩国，NM已用 于CKRT抗凝治疗。NM与凝血酶结合并阻断其凝血活性，并抑制活化的凝血因子，包括因子XIIa、Xa、纤溶酶、激肽释放酶和补体。NM还通过抑制花生四烯酸(包括磷脂酶A2)的分泌来抑制血小板聚集。NM的生物半衰期约为8分钟。因此，当将NM输注到CKRT回路的接入侧时，虽然维持了足够的回路抗凝，但其全身浓度会降低至不引起患者体内抗凝的水平。因此，NM不像RCA那样需要拮抗剂，也不像肝素那样引 起全身抗凝。在肝功能衰竭、休克状态或有出血风险的患者中，NM不禁用。而与不使用抗凝剂相比，NM的滤器寿命更长，其疗效与肝素相比仍有争议。
目前关于儿童CKRT NM抗凝的研究较少。唯一一项之前发表的将NM与普通肝素(UFH)或无抗凝剂进行比较的研究显示，NM组中无重大出血事件。然而，NM队列仅有25名患者，虽然NM的过滤器寿命优于UFH，但NM仅用于出血风险高的患者。因此，因此，这一适应症偏差使疗 效结论具有推测性。
在本研究中，我们比较了NM抗凝与RCA抗凝在儿童CKRT中的安全性和疗效。