良好的抗凝是血浆分离治疗中的关键之一。管路凝血可导致患者失血甚至溶血，使得疗效无法保证，增加患者住院费用，同时激活患者体内凝血反应，增加患者出血风险。因此，选择合适的抗凝剂种类和剂量尤为重要。甲磺酸萘莫司他（nafamostatmesylate，NM）是一种广谱的丝氨酸蛋白酶抑制剂，在一定浓度下可抑制凝血酶、纤溶酶和抑制血小板聚集，达到抗凝的目的，其主要特点为经肝脏和血液代谢，体内清除率高、半衰期短（约8 min），因而抗凝时体外循环管路中处于高浓度达到抗凝目的、而体内处于低浓度不增加出血风险，是一种疗效好、安全性高的抗凝剂，1989年开始在日本上市使用。2020年来，NM开始在中国上市，但临床经验有限。本研究报告NM用于双重血浆置换 （double filtration plasmapheresis，DFPP）抗凝4例并进行文献复习。
病例资料
2021年6月至2022年1月南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）肾内科收治急进型肾炎患者4例，包括2例抗中性粒细胞胞质抗体相关血管炎和2例抗肾小球基底膜肾炎。患者均有血浆置换指征，但1例患者因为血小板减少，其余3例因处于肾穿刺围手术期（肾穿刺后1～2 d），不宜使用肝素抗凝。患者的一般情况见表1。因此，使用NM抗凝用于DFPP治疗7例次，现报道如下。
DFPP处方如下：血管通路为右侧颈内静脉长期导管或股静脉导管；采用Plasauto Σ机器（购自日本Asahi Kasei公司），一级血浆分离器为Plasmaflo OP-08w（购自日本Asahi Kasei公司），二级血浆分离器为Cascadeflo EC20/30w（购自日本Asahi Kasei公司）；血流量120～150 mL/min， 血浆分离速度20～25 mL/min；DFPP每次治疗时间2.5～3.0 h，一级血浆分离3000～3600 mL， 二级分离器弃浆400～500 mL；抗凝方式为甲磺酸萘莫司他20 mg稀释后管路预充半小时，25～40 mg/h滤器前持续泵入。 7例次DFPP治疗过程中均进行凝血监测，其中前3例次进行治疗中引血端、滤器后血、外周血的凝血功能监测。治疗时滤器后活化部分凝血酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）明显延长且达标（＞120 s），同时外周血和结束时外周血APTT时间和治疗前接近。12 h左右复查外周血APTT显示正常。（表2）
4例次患者治疗中跨膜压增加值控制在100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以内，滤器和管路凝血情况良好。3例次结束治疗时跨膜压明显增加，滤器凝血程度为中、重度，其中1例次患者二级分离器内有絮状物沉积，经干预后无效，提前结束治疗。（表3）
治疗过程中无明显并发症。7例次NM抗凝中无过敏、 心率减慢、低血压等表现，无深静脉导管渗血等出血事件。DFPP后血钾较治疗前无明显升高。3例患者肾活检后第二天行DFPP，未增加肾穿刺出血相关并发症。本研究中4例急进型肾炎患者出院时均为透析依赖状态。
讨论
NM的化学名4-胍基苯甲酸-6-脒基-2-萘酯-二甲磺酸盐，相对分子质量为539，是一种小分子水溶性物质，蛋白结合率66.6%，可被透析或滤过清除。NM在体内可被血液（羧酯酶）和肝脏代谢，半衰期仅8 min。NM是广谱的丝氨酸蛋白酶分解酶，可抑制胰蛋白酶、凝血酶、纤溶酶、胆固醇酶等多种丝氨酸蛋白酶。体外实验研究显示，NM抑制凝血因子VⅡa、XⅡa、凝血酶Ⅱa和Xa的50%抑制浓度分别为0.15、0.33、0.50和2.10 μmol/L。Iwama等在体外的研究显示，活化凝血时间（activated clotting time，ACT）在NM血浓度到5 μmol/L逐渐增加至120～221 s，超过该浓度则ACT急剧延长，例如 10 μmol/L为300 s，50μmol/L为 665 s。
当NM以25 mg/h的速度输入时，外周血的流速假设为150 mL/min，在管路输入NM至滤器过程中假设NM被血液代谢量忽略不计，则推算滤器前血液NM 浓度约为5.2 μmol/L，因而可有效抑制血液中VⅡa、XⅡa、 凝血酶Ⅱa和Xa酶活性，而外周血NM稳态浓度约等于NM输入速度/NM体内清除速度，而国外连续性静脉-静脉血液透析滤过中测定体内的NM浓度均低于0.06 μmol/L（NM的输入速度为0.167～0.400 mg·kg−1·h−1），因而对外周血的凝血功能影响较小。另外，体外实验中NM抑制血小板聚集的50%抑制浓度在9.3～17.8 μmol/L。因此，体外循环中NM抗凝应是以抑制凝血因子为主，兼有一定的抑制血小板聚集作用。本研究血流量为150mL/min，NM 输入速度为25 mg/h，滤器后APTT达到120 s（延长3倍），是符合临床抗凝需求的。另外，将血流量下调至130 mL/min，同样的NM输入速度则滤器后APTT进一步延长，将确保临床抗凝需要。这提示血流量150 mL/min时，NM 的输入速度需达到25 mg/h或以上。但个体NM血液代谢存在差异，25 mg/h的NM输入速度是否完全满足临床需求需进一步研究。
既往文献报道，NM可有效地进行血浆置换的抗凝。Abe等学者1992年分析了31例患者200次血浆置换，其中21例有活动性出血或出血倾向，血流量为100mL/min，NM抗凝为20或40 mg的首量，10～40 mg/h的追加，结果显示仅3/200例次血浆置换提前凝血，所有血浆置换过程均安全，特别是作者测定管路中NM浓度为 0.55～1.11μmol/L，外周血NM浓度小于0.37 μmol/L。Kinugasa等1992年报告11例患者22例次血浆置换，血流量110 mL/min，NM输入速度为20～40 mg/h，所有血浆置换过程均顺利。Nakae等2016年研究了NM在选择性血浆置换中的应用，7例患者置换2400～2800 mL新鲜冰冻血浆，NM输入速度为30 mg/h，调节滤器后ACT时间为150～180 s，最后所有患者的选择性血浆置换均安全且顺利。我们的研究也证实了NM在双重血浆置换中的有效性。我们监测了滤器后的APTT均大于120 s，7例患者中6例均完成了预设的血浆量，而1例患者因絮状物的出现而提前结束治疗。絮状物的出现可能是因为冬季气温低，血浆蛋白在低温下异常 凝集导致，尽管该患者不考虑冷球蛋白血症。
NM抗凝潜在的不良反应包括过敏、高钾血症、出血等。文献报道体外循环使用NM抗凝的皮疹发生率为 0.6%，过敏性休克为0.3%，总不良反应与肝素相比差异无统计学意义（8.6%比 7.1%）。另外，NM能可逆性抑制肾皮质集合管阿米洛利敏感的钠通道来降低尿钾的排泄，有可能增加高钾血症的风险，说明书报告NM抗凝时高钾血症发生率为0.02%。另外，随机对照研究显示相比无肝素抗凝，NM的出血风险相似（5/36比5/37）。我们的7 例次DFPP初步显示NM抗凝的安全性，未见患者出现过敏、高钾血症和出血等并发症。 DFPP是将分离出来的血浆通过更小孔径的膜型血浆成分分离器，弃除含有较大分子致病因子的血浆，同时补充等量的血浆或白蛋白溶液。《血液净化标准操作规程2021》中血浆置换抗凝方案仅纳入普通肝素（首量0.5~1.0mg/kg，追加10~20mg/h）、低分子肝素（首量60~80U/kg）和阿加曲班（首量0.25mg/kg，追加0.06～0.12 mg·kg−1·h−1），并没有对枸橼酸局部抗凝和NM进行阐述。我们的病例系列研究为中国NM的抗凝应用增加了初步的证据。对于高危出血风险的患者，可考虑阿加曲班、枸橼酸或NM抗凝。阿加曲班的体内清除速率约为3.3～4.6 mL·min−1·kg−1（60 kg患者体内清除率约为200～260 mL/min），半衰期约39～51 min。既往研究显示，阿加曲班抗凝的连续性肾脏替代治疗管路静脉端血APTT较动脉端延长50%，而本研究显示NM的静脉端血APTT较动脉端延长3倍以上。因此，相比阿加曲班NM的局部抗凝效果更强，对外周血 APTT影响更小，理论上出血风险将更低。另外，枸橼酸局部抗凝因为枸橼酸三钠的代谢并发症可增加患者高钠血症、代谢性碱中毒和低钙血症的风险，而NM不存在这些风险。 我们这7例次DFPP的经验包括对于血流量为150 mL/min时NM的输入速度至少为25mg/h；当血流量控制在120 mL/min，NM输入速度为25 mg/h将产生更好的抗凝效果，主要教训包括冬季DFPP治疗时应保证足够的室温，避免血浆出现蛋白凝集产生絮状物堵塞分离器。 相比既往的研究，我们的研究选择的是接受DFPP的人群，因DFPP涉及一级血浆分离和二级血浆的回输，使得抗凝难度更大，比如可能因为室温较低出现血浆蛋白异常凝集。另外，因为DFPP会显著丢失凝血因子，可导致 APTT略延长，但我们的研究显示NM抗凝治疗1h和结束时外周血APTT多数仍不超过45 s，显示了NM抗凝较好的安全性。我们的研究存在以下不足：首先，本研究是小样本病例观察，其结果需要足够样本量的随机对照研究来证实；其次，本研究是单中心研究，研究结论需要其他中心去验证；另外，本研究是监测APTT而非监测标准的ACT。总之，本病例表明甲磺酸萘莫司他可安全有效地用于双重血浆置换抗凝，其最优的临床抗凝方案还有待进一步探讨。