[摘要] 热射病是热损伤导致的致死性疾病。随着全球气候变暖，热射病的发生率逐年上升。合并凝血功能障碍是热射病致死的重要因素，迄今国内外尚无关于热射病性凝血病的诊 疗规范。因此，全军热射病防治专家组、全军重症医学专业委员会、中国医药教育协会血栓 与止血危重病专业委员会及中国研究型医院学会血栓与止血专业委员会组织专家共同制定 此《热射病性凝血病诊疗中国专家共识》。本共识包括热射病性凝血病的定义、发病机制、 诊断与评估、治疗及控制并发症等 5 个部分，共 15 条推荐意见，以便指导临床工作。

[关键词] 热射病；凝血病；诊断标准；抗凝；替代

热射病是热损伤因素导致的以核心温度升高及中枢神经系统功能障碍为主要特征 的致死性疾病。近年来，随着全球气候逐渐变暖，全球的热射病发病率及死亡率均显著增高。热射病导致的凝血功能障碍称为热射病性凝血病（heatstroke-induced  coagulopathy，HIC）。据文献报道，1838 年，Andnal 首次发现热射病死亡患者可出现 广泛瘀斑。1946 年，Wright 报道 12 例重症热射病患者均出现凝血酶原时间（prothrombin  time，PT）明显延长及血小板计数减少。据统计，约 60%的热射病患者会出现 PT 延长，约 71%的热射病患者会出现血小板减少，约 11%~48%的热射病患者可发生弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）。但是，HIC 的诊治在国内外尚缺乏相关规范。因此，全军热射病防治专家组、全军重症医学专业委员会、中国医药教育协会血栓与止血危重病专业委员会、中国研究型医院学会血栓与止血专业委员会共同编写本共识，制定了包括 HIC 定义、发病机制、诊断与评估、治疗与控制并发症等 5 个部分共 15 条推荐意见，临床推荐强度及循证证据等级见表 1、2，以供临床医护人员参考。

定义

当热应激超过人体热耐受极限时，会造成热损伤。人体因致热因素导致产热散热功 能障碍而发生的疾病，称为中暑。根据是否出现中枢神经系统功能障碍为分类标准， 中暑可分为热衰竭及热射病。热衰竭可出现低血压及除中枢神经系统损伤以外的器官 功能损害。热射病以出现中枢神经系统功能障碍为主要特征，并根据在高温高湿环境下 是否进行强体力活动分为经典型热射病及劳力型热射病。两种类型的热射病均可发生 HIC，但在劳力型热射病中更常见。在热应激或热射病早期，机体因交感神经兴奋、核心体温升高及血液浓缩可导致高凝状态，实验室表现为凝血酶活化及血小板计数增高。此类患者可发生血栓事件， 多见于患有基础病的老年经典型热射病患者。2016 年，Abhilash 等对 72 例热射病患 者研究发现，初入急诊时，2.7%的患者呈现血小板增多，5%的患者出现急性脑梗死。随着热应激反应的持续，机体因凝血酶广泛活化导致消耗性凝血病，凝血系统整体呈现低 凝状态，实验室表现为血小板减少、凝血时间延长及纤维蛋白原水平下降，患者可发生 皮肤瘀点、瘀斑及穿刺点出血、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、颅内出血，甚至失血性休克。1946 年，Malamud 等对 125 例热射病死亡患者进行尸检发现，122 例存在中枢神经系统、心脏、肺、肝脏及肾脏的多发性出血。

发病机制

推荐意见 2：HIC 的主要发病机制是热损伤导致的炎症反应失调及凝血功能紊乱（推荐 强度 A，证据等级Ⅱ）

炎症反应失调及凝血功能紊乱是导致 HIC 乃至多器官功能障碍的主要机制（图 1）。热损伤可通过损伤相关分子模式(damage-associated molecular molecules，DAMPs)刺 激单核巨噬细胞通过炎性小体形式释放大量细胞因子，如肿瘤坏死因子（tumor necrosis  factor，TNF)-α、白细胞介素（interleukin，IL）-1β 及 IL-6 等。同时，活化的单核巨 噬细胞表达组织因子(tissue factor，TF)并大量释放可激活凝血因子的微粒。炎性细胞 因子可激活中性粒细胞并诱导多种类型的细胞死亡，例如细胞凋亡、坏死及焦亡。中性粒细胞胞外诱捕网(neutrophil extracellular traps，NETs)可损伤内皮细胞，激活内外源 性凝血途径，并通过凝血酶活化形成凝血级联反应导致免疫血栓的大量生成，进而形 成消耗性凝血病，甚至发展成为 DIC。血管内皮损伤、凝血酶过度活化、抗凝物质下调、血小板及纤溶功能异常都是 HIC的特征。已有研究发现，热射病患者的血管内皮损伤标志物 Syndecan-1、血管性血友病 因子、血栓调节蛋白(thrombomodulin，TM)及组织纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活物抑制剂 -1 复合物(tissue plasminogen activator-plasminogen activator inhibitor-1 complex，t-PAIC)均明显升高，抗凝血酶活性及蛋白 C 水平明显下降，反映凝血酶活性的凝血酶-抗凝血酶 复合物(thrombin-antithrombin complex，TAT)及反映纤溶酶活性的纤溶酶-α2 纤溶酶抑制剂复 合物(plasmin-α2 anti-plasmin inhibitor complex，PIC)水平明显升高。此外，热应激时肠黏 膜屏障受损可造成内毒素血症，引起脓毒症性凝血功能障碍。血小板功能变化则明显受到核心温度的影响。在核心温度上升时，胶原、二磷酸腺 苷(adenosine diphosphate，ADP)、瑞斯托霉素作为诱聚剂诱导的血小板聚集功能可明显增强。在核心温度继续上升并超过 42 ℃时，血小板聚集及黏附功能均会受到抑制。如采用降温手段降低核心温度至正常范围后，血小板聚集及黏附功能可恢复正常。HIC患者的纤溶状态由组织型纤溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，t-PA） 及纤溶酶原激活物抑制剂-1（plasminogen activator Inhibitor-1，PAI-1）水平决定。在热射病早期，血管内皮损伤可导致 t-PA 大量释放，患者整体呈现纤溶亢进型，临床可表现为纤维蛋白原水平下降甚至出血；随着 PAI-1 水平逐渐升高，整体纤溶水平可能转化为纤溶抑制型，临床表现为血栓形成。

图 1热射病性凝血病的发病机制

治疗

推荐意见 8：在排除活动性出血的前提下，HIC 患者应尽早启动抗凝治疗（推荐强度 C， 证据等级Ⅲ） 

抗凝治疗的意义在于通过抗凝减少凝血物质的过度消耗，进而阻止 HIC 向 DIC 发展。1969 年，Weber 等在《柳叶刀》杂志上报道用肝素抗凝成功救治热射病引起的消耗性凝 血病。但是，目前关于热射病的抗凝治疗仍缺乏循证医学依据，特别是抗凝治疗的启动时机尚无统一标准。既往研究建议，在排除出血的前提下，TAT、D-二聚体、纤维蛋白降解产物（fibrinogen degradation product，FDP）及 PIC 等指标明显升高，可作为启动抗凝治疗的指征。本共识推荐，在排除活动性出血的前提下，当热射病患者发病时，一旦符合推荐意见 4 提出的热射病凝血病诊断标准（HIC 积分≥3 分），即可启动抗凝治疗措施（图 2）。如 HIC 患者全血功能监测结果显示明显低凝且存在明显出血风险，抗凝治疗应联合替代治 疗同时进行。抗凝过程中需动态监测凝血功能，评估抗凝效果及出血风险。如有活动性出血 （如颅内出血、消化道大出血等），应在基本控制出血后再评估抗凝治疗的时机。

图 2 HIC 的抗凝时机

HS. 热射病；DIC. 弥散性血管内凝血；HIC. 热射病性凝血病

推荐意见 10：对出血高风险的 HIC 患者，可使用甲磺酸萘莫司他抗凝治疗（推荐强度C，证据等级Ⅳ） 

HIC 乃至发展成 DIC 的患者，因血管内皮损伤及凝血底物过度消耗面临高出血风险。甲磺酸萘莫司他可抑制活化的凝血因子Ⅱa、Ⅹa、Ⅺa 及组织因子 TF-Ⅶ复合物，同时还具 有抗血小板聚集、抑制纤溶酶、抗炎及保护血管内皮的作用。在血液中羧酸酯酶能迅速降 解甲磺酸萘莫司他，半衰期仅 8 min，在体内会迅速失活，出血风险低，被用于体外循环及 DIC 的抗凝治疗。通常应用体内 APTT 调整甲磺酸奈莫司他的抗凝剂量，对严重凝血障碍的患者也可根据 TEG-R 时间调整甲磺酸奈莫司他的剂量。2020 年日本学者开展的一 项针对脓毒症患者进行血液净化的回顾性研究结果显示，萘莫司他可降低接受血液净化脓毒症患者的病死率。

内容来源：宋景春,宋青,张伟等.热射病性凝血病诊疗中国专家共识.解放军医学杂志:1-24[2023-09-25].http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.1056.R.20230919.1729.004.html

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